1. 中国无艾网首页
  2. 艾滋病知识

精英控制者,竟然可以不吃药?

精英感染者是否需要吃药?

看情况!

一般人感染了HIV之后,若不接受抗病毒治疗(ART),经过8~10年会进展到艾滋病阶段。但是,有一小部分人(不到1%)感染HIV后,能够长期在不使用抗病毒药物的情况下,自发将血浆HIV病毒载量持续维持在无法检测水平,称之为HIV控制者(HIV controller)。一些HIV控制者在没有进行ART的情况下CD4细胞多年保持高水平,可称为长期不进展者(LTNP)。

一个尚未解决的重要问题是:鉴于国际指南建议对所有HIV感染者进行治疗,HIV控制者是否应该接受ART?由于目前“HIV控制者”定义存在差异(病毒载量截止时间和病毒控制持续时间),关于CD4+T细胞下降、慢性免疫激活、心血管风险和控制者病毒失控等的研究结果也存在不同,对于HIV控制者是否应该接受ART不同专家存在不同观点。法国Lambotte教授领导的一个专家组在2019年12月柳叶刀艾滋病病毒分册(lancet HIV)发表文章,对HIV控制者研究文章及观点进行综述。来自欧洲艾滋病治疗组(European AIDS Treatment Group)的Alain Volny-Anne教授对该文进行评述。

什么是HIV控制者?

HIV控制者的定义因研究而异。但均基于病毒载量的临界值(cut-off)和控制持续时间确定。将病毒载量保持在50 CPs/ml以下的人称为精英控制者(elite controller),而将病毒载量保持在2000CPs/ml以下的人称为病毒血症控制者(viraemic controllers)。病毒控制需要维持多长时间才能被认为是控制者?定义范围从12个月内3次病毒载量低于给定临界值,到5年内至少最后5次病毒载量低于给定的临界值。但是,下面两种“HIV控制者”定义使用较广泛。

(1)   一个从未接受过ART,并且在一年内至少有两次病毒载量低于50 CPs/ml的人。

(2)   一个从未接受过ART,5年(或10年)以上时间里90%以上的病毒载量低于400-500 CPs/ml的人。

这些定义也存在一定问题。例如,在精英控制者中观察到的情况不一定会在病毒血症控制者中看到,后者可检测到的病毒载量大大增加严重健康问题的风险,并随着时间的推移,CD4细胞显著下降。

考虑进行ART的原因

Lambotte教授等认为考虑给HIV控制者开始ART的原因有以下几个方面。如果感染者面临其中一个或几个问题,感染者应就是否进行ART和医生进行充分讨论。

(1)   病毒复制失控:由于CD4细胞、CD8细胞和巨噬细胞功能下降,免疫系统失去了对HIV复制的控制,两次或两次以上检测结果显示病毒载量升高。

(2)   病毒信号(“blips”,病毒载量数值低但可检测)提示病毒持续、低水平复制。病毒信号可能表明病毒复制失去了控制。

(3)   希望降低HIV传播风险。虽然没有HIV控制者传播HIV的报道,但是HIV控制者可能更愿意使用ART作为“治疗和预防”的工具。

(4)   CD4细胞下降。特别是当CD4从一个已经很低的水平开始下降,此情况在控制者中并不少见,可引起关注。例如,异常的CD4/CD8比值预测HIV感染者出现非艾滋病健康问题。此外,CD4细胞减少与病毒信号及低水平病毒复制有关。

(5)   持续、过度的免疫激活。与HIV感染者的不良预后有关,例如CD4细胞减少,即使病毒载量反复检测不到。免疫激活可能引发慢性炎症,慢性炎症与合并症的发展有关。然而,基于免疫激活来决定开始ART是很有挑战性的,因为它的阈值仍然需要确定,而且在常规医疗中还没有可用的炎症生物标志物。

(6)   心血管疾病或癌症等合并症。在HIV感染者中,大多数合并症是由慢性HIV炎症引起的,可以用ART加以控制。然而,尚不清楚HIV控制者有这些合并症的风险是否高于接受ART的HIV阳性患者,也不清楚是否高于HIV阴性人群。

重要的是,上面这些情况通常相互关联。例如,低水平病毒复制通常伴随着CD4细胞减少、免疫激活和慢性炎症的增加。这也是为什么感染者需要和医生讨论尽可能精确地评估病情后确定是否接受ART的原因。

Lambotte教授等针对具体的临床场景提出了一些建议:

(1)  病毒载量超过1000 CPs/ml:开始ART。

(2)  病毒载量始终在50~1000 CPs/ml之间,CD4细胞或CD4/CD8比率下降:开始ART。

(3)  病毒载量始终在50~1000 CPs/ml之间,CD4细胞或CD4/CD8比值维持稳定:密切随访。

(4)  间歇性出现病毒信号(blips),伴有CD4细胞计数或CD4/CD8比率的下降:开始ART。

(5)  间歇性出现病毒信号,如果CD4细胞计数或CD4/CD8比值维持稳定:密切随访。

下面一些情况,医生和病人之间应该进行讨论再确定下一步措施:

(1)   病毒载量低于检测下限,即血浆中检测不到病毒,CD4细胞计数或CD4/CD8比值的下降:考虑治疗其他与HIV无关的合并症。

(2)   有心血管疾病、肥胖、吸烟、合并丙型或乙型肝炎:考虑治疗合并症。

(3)   癌症:考虑开始ART。

ART对HIV控制者的影响

一些研究观察了ART对HIV控制者的效果。

在CD4细胞方面,研究报告显示

(1)   HIV控制者CD4细胞数增加,不过CD4细胞增加量比非控制者少大约50/μL。

(2)   在另一项研究中,与ART开始时病毒载量为400-1000 CPs/ml的非控制者相比,基线病毒载量少于400 CPs/ml的控制者的CD4细胞增加量似乎较小,但两组的病毒载量下降相似。

(3)   在接受15个月ART的34例HIV控制者中,CD4细胞数量显著上升,但增幅低于基线可检测到病毒血症的非控制者。在开始ART后不久,控制者的CD4细胞没有如非控制着那样出现迅速增长。

ART对控制者的HIV储存库影响。HIV潜伏储存库是一组细胞,它们感染了HIV,但在数月或数年中不产生新病毒。在HIV感染最初阶段就已出现,甚至在接受ART的情况下也能继续存在(一种称为残余炎症的现象)。潜伏感染细胞可能被重新唤醒,开始积极复制HIV,因而触发免疫反应的激活。到目前为止,关于接受ART控制者中的储存库的研究结果如下。

(1)   在一项对4例高CD4计数的精英控制者的研究中,ART导致含有能复制HIV的储存库大量损耗,但对炎症标志物没有任何相关影响。

(2)  在一项对16例无症状且病毒载量低于400CPs/mlHIV控制者的研究发现:

  • 血液中HIV-DNA的显著减少,但直肠中没有下降。
  • 同样重要的是,血液和直肠中HIV-RNA都下降。
  • 免疫激活标志物的整体减少,尽管不是全部炎性标志物。
(3)   在对35例HIV控制者的研究中,观察到特异性CD8 T细胞(CD38和HLA-DR阳性,即控制HIV的CD8s的已知标记)显著下降,IP-10炎症标记物下降,可能反映储存库HIV数量减少。

这一小部分数据主要来自病毒血症控制者,而不是精英控制者。这些结果表明在控制者中ART与病毒复制和免疫激活的减少有关。但是,这些数据并没有清楚地告诉我们ART是否减少了HIV储存库的大小,或是否减少了与艾滋病无关的合并症的发生。

是不是所有HIV控制者都应接受ART?

要回答这个重要问题自然会让我们回到HIV控制者的定义。

一项对52名在随访期间病毒载量从未检测到HIV的控制者的研究表明,这些患者可能根本不需要ART。事实上,这些患者并未出现CD4下降或疾病进展,而且HIV阳性的最初几年里,大多数人HIV RNA和DNA载量比出现失控的患者要低。此外,在一些控制者中还观察到HIV-DNA载量进一步下降。

在病毒载量低但可检测到的控制者中,启动ART似乎对控制HIV和免疫激活都有效。当然,在考虑ART时,必须考虑上述的其他临床因素。

此外,医生应该考虑感染者开始终身治疗的意愿以及有无做好准备。如果开始接受治疗,是否能够停止治疗,以及治疗后将如何随访。确保感染者得到关于潜在药物副作用的信息。

传统ART方案是一种治疗选择。然而,也可以考虑参加临床试验,测试一种新的治疗方法,如免疫调节策略:新的抗CMV药物、他汀类药物、针对炎症和免疫系统衰老的新药。

无论患者最终是否决定开始一种已经被批准的或试验性治疗,此决定必须在一个感染者感到舒适的环境中进行讨论决定。强烈建议随访HIV控制者的医生在与患者讨论ART时以患者为中心采用个性化方法。

总的来说关于HIV控制者主要注意一下几点:

A. 精英控制者和病毒血症控制者是罕见个体,他们未接受ART,病毒载量非常低。

B. 尽管抗病毒治疗指南一般建议所有HIV感染者接受ART,但对于HIV控制者需考虑一些具体问题。

C. 文中可能建议控制者接受ART的具体情形可供参考。

D. 是否开始ART最终取决于HIV感染者自身决定。

文献来源

Volny-Anne A. Should HIV controllers take HIV treatment? https://www. aidsmap. com/about-hiv/should-hiv-controllers-take-hiv-treatment

Noël N et al. HIV controllers:to treat or not to treat? Is that the right question? The Lancet HIV, 6:PE878-E884, December 2019. https://doi.org/10.1016/S2352-3018(19)30264-4

原创文章,作者:无艾网管理者,如若转载,请注明出处:https://5hiv.cn/10197.html

发表评论

登录后才能评论
联系微信
联系微信
在线QQ
分享本页
返回顶部