简化方案不简单:抗艾医生必读,事关规范及标准!

随着我国抗病毒治疗人群数量的增加和治疗时间的延长,一些累积的治疗相关问题日益凸显,包括长期治疗依从性、药物的毒副作用、不同药物之间的相互作用、长期治疗的心理和经济负担等。2008年DHHS指南首次提出“初治简化方案”,在保证药物抗病毒疗效的前提下,通过简化优化抗病毒治疗方案提高患者的依从性。与此同时,国际上逐步开展了很多“简化治疗”的临床研究或临床观察。

近期,国际上涌现出多种简化治疗方案,尤其是国际会议和国内外指南对“简化治疗”作用的进一步肯定,引起基层一线医护人员和广大患友的关注,但同时也出现了一些“一知半解”便实施两药,甚至患者自行减成两个药等不规范的简化治疗现象。

为了规范国内抗病毒治疗工作,引导医务人员科学理解、正确选择简化治疗方案,解答“能不能简化治疗”“选择什么样的简化方案”“哪些药物可以用于简化方案”等关键问题,深圳市第三人民医院艾滋病团队学科负责人王辉教授牵头,联合国内12家艾滋病诊疗中心发布《人类免疫缺陷病毒(HIV)抗病毒治疗二联简化疗法专家共识》(以下简称“专家共识”),就不同情况下的二联简化治疗方案的选择和适用条件做出总结,帮助大家更好地实现既能维持好的疗效,既减少药片负担又最大程度降低药物副作用的目的。

总之,本文旨在阐述简化方案不是简简单单地减掉一个药物,而是通过科学的组合和临床的研究实践得出的结果,尤其是希望能告诉广大患者,不能私自为了“简化”而减少一个药物,“简化”不简单!

简化的原则

LPV/r+3TC、DTG+3TC等二联简化疗法被证实可以作为初治患者抗病毒治疗的一线方案。有些患者就不理解了:“既然俩药就够了,那我吃了这么多年的三种药,岂不是吃多了?”其实早在“鸡尾酒疗法”(三联方案)创立之前,人们也尝试过“单药方案”和“两药方案”。尽管在抗病毒治疗初期,单药和两药方案都能够取得较好的抗病毒治疗效果,但随着时间延长,最终抗病毒治疗还是失败了。

最后人们发现还是三联药物方案的抗病毒治疗能够长期有效地控制病毒复制,所以目前国际公认的标准抗病毒治疗方案仍旧是三联方案。

比较艾滋病患者单药治疗、双药治疗和三联治疗后的病毒载量和CD4+T淋巴细胞计数变化情况
(引自Cohen CJ et al, J Manag Care Pharm. 2006)

但是,随着艾滋病抗病毒药物不断更新换代,一些抗病毒疗效更强大、耐药屏障更高的药物逐渐应用于临床。当我们把这些强效药物加入简化方案,就可以获得与之前三联方案相同的抗病毒疗效。

“专家共识”中强调,二联简化疗法要么是以增强型蛋白酶抑制剂(bPI)为基础的方案,要么是以整合酶抑制剂(INSTIs)为基础的方案,或是两类药强强联合,如洛匹那韦/利托那韦(LPV/r)+拉替拉韦(RAL),多替拉韦(DTG)+达芦那韦/考比司他(DRV/c)。

拉米夫定(3TC)占据方案的C位?

1995年,一个重量级抗艾滋病药物拉米夫定(lamivudine,3TC)问世,为随后的“鸡尾酒疗法”的广泛应用打下了基础。该药占据艾滋病抗病毒治疗的C位,成为三联抗病毒方案的核心用药之一。其实,拉米夫定耐药屏障不高,一个耐药位点(M184V/I)就可以使其病毒抑制作用大大下降。

然而人们发现,虽然拉米夫定耐药了,但耐药病毒株的适应性也随之下降,复制能力远低于野生株;同时3TC诱导的M184位点突变使得艾滋病病毒对其他许多抗病毒药物(齐多夫定、替诺福韦、依非韦伦、多替拉韦等)的敏感性增加。这种“牺牲自己帮助队友”的作用,使得拉米夫定从众多艾滋病抗病毒药物中脱颖而出,成为多数抗病毒方案中的重要组成。

M184I/V和K65R增加了HIV病毒对DTG的敏感性
(引自Oliveira et al,AIDS 2016)

避免“臆想”

有一些简化方案在理论上似乎成立,但经过科学家和临床工作者的实践发现并不能产生理想的治疗效果,有些则可能导致不良的毒副反应。在临床中,我们也发现一些患者或者基层医务人员“简化等于减少”的做法,直接“臆想”方案,减少一个自己“不喜欢的药物”,导致治疗失败,甚至耐药。对于这些简化方案,在“专家共识”的“建议8”中明确提出不推荐使用,以免大家走弯路。部分内容列举如下:

  • 含增强剂的阿扎那韦(ATV)+RAL的二联疗法与维持原有三联疗法相较而言,前者的病毒抑制率更低、依从性更差、治疗中断比例更高。而且有研究发现使用该二联方案,高胆红素血症的不良反应发生率明显增高。
  • CCR5抑制剂马拉韦罗(MVC)与INSTIs或bPIs的组合在病毒学失败和治疗中断的发生率方面均较原三联方案更高,考虑到MVC只能抑制R5嗜性病毒株而不能够抑制X4嗜性病毒株,因此也不推荐使用MVC组合的二联简化方案。
  • 单药DTG和单药LPV/r抗病毒能力较强,临床试验也证明在大部分患者中能维持较好的病毒学抑制,但与二联或三联方案相比病毒学抑制率更低,具有较高的病毒学失败风险和潜在的耐药风险,故目前不推荐单药简化治疗。

个体化治疗是化繁为简的基础

当前,国际上抗病毒治疗的主流方向仍然是在标准的三联疗法的基础上,根据患者的个体情况,无论三联还是“简化”制定适合患者的个体化方案,这是治疗的基本原则。

举例1:

替诺福韦(TDF)可以导致近端肾小管的线粒体功能障碍,引起肾脏损害,同时引起钙、磷等电解质流失。如果患者出现肾功能不全(eGFR<60ml/min)、骨密度下降和骨质疏松等不适合使用TDF的情况,可选用LPV/r+3TC或LPV/r+RAL或DTG+3TC等二联简化治疗方案;在病毒载量控制良好的情况下,还可以选用DTG+利匹韦林(RPV)二联简化治疗方案。

举例2:

对于合并心血管疾病的患者,考虑选择以INSTIs为基础的二联简化方案,如DTG+3TC或DTG+RPV。而DTG可能存在新生儿神经管发育畸形的风险,所以准备怀孕或怀孕前3个月内的女性应避免使用含DTG的二联简化或三联抗病毒方案。

总 结

从目前的研究来看,推荐的二联简化疗法在病毒抑制方面已不逊于主流的三联方案,而且在药物不良反应、药物成本、患者依从性等方面均存在较大的优势,简化治疗为艾滋病的治疗开辟了新的领域。但同时,我们再次强调并不是每一位感染者都适合简化抗病毒治疗,个体化治疗是艾滋病抗病毒治疗的发展方向。随着新的临床数据的积累,二联简化方案将逐步成熟;治疗药物的不断更新,将给医务人员和患者提供更多更好的选择。

网络文章,作者:关艾汇,原文链接:https://mp.weixin.qq.com/s/BGccLmfotPRc5ckNg_U5XQ

发表评论

登录后才能评论
联系微信
联系微信
在线QQ
分享本页
返回顶部