艾滋感染者19种机会性感染预防指南!

艾滋感染者19种机会性感染预防指南!:与单纯HCV感染者相比,同时感染HIV及HCV者会在更短的时间内就罹患HC相关性肝病,因此应注意评估其慢性肝病的临床状况并予以治疗。

   美国公共卫生服务部(USPHS)及美国传染病学会(IDSA)于1995年制定了HIV感染者预防机会性感染(OIs)的指南。该指南分别于1997年及1999年予以修订。第4版于2001年问世,是专为治疗HIV感染者的医师及卫生保健人员而制定的。目的在于为HIV感染的成人及青少年包括孕妇及接触或已感染的儿童,在预防OIs上提供循证指南。研究者选定19种OIs。建议包括:如何避免接触机会性病原菌,以预防性化疗或接种疫苗(一级预防)避免首次疾病发作,及预防疾病复发(二级预防)。



  以下包括十九种机会性感染的针对性预防方法,分别是:
 
  01.卡氏肺孢子虫肺炎(PCP)
 
  02.弓形虫性脑炎(TE)
 
  03.隐孢子虫病(CSD)
 
  04.微孢子虫病
 
  05.结核(TB)
 
  06.播散型MAC感染
 
  07.细菌性呼吸道感染
 
  08.细菌性肠道感染
 
  09.巴尔通体病
 
  10.念珠菌病
 
  11.隐球菌病
 
  12.组织胞浆菌病
 
  13.球孢子菌病
 
  14.巨细胞病毒病(CMV)
 
  15.单纯性疱疹病毒病(HSV)
 
  16.水痘-带状疱疹病毒病(VZV)
 
  17.人类疱疹病毒(HIV)8感染(卡波济肉瘤相关性疱疹病毒病)
 
  18.人乳头瘤病毒(HPV)感染
 
  19.丙型肝炎病毒(HCV)感染


  1.卡氏肺孢子虫肺炎PCP


  预防暴露
 
  虽然有些专家建议HIV感染者在住院期间不要同PCP病人同处一室,但支持此建议的资料尚不充分。


  预防感染
 
  一级预防:HIV感染的成人和青少年,包括孕妇及接受HAART治疗者,如果他们的CD4+细胞计数<200/μl或过去有过口咽部念珠菌感染史,均应接受抗PCP的预防性化疗。CD4+细胞比例<14%的人或已确定患艾滋病的人。即使其他方面正常也应考虑PCP预防。倘若监测CD4+细胞计数≥3个月有困难,CD4+细胞计数>200/μl?但<250/μl者也应开始预防性化疗。
 
  甲氧苄啶-磺胺甲恶唑(TMP-SMZ)是预防药剂。首选处方为药力双倍的片剂,一日一片;然而单倍药力片剂,一日一片亦颇奏效并易于依从。双倍药力片剂,一周三次也能奏效。
 
  如果患者对该药不能耐受,替代药品有氨苯砜,氨苯砜加乙胺嘧啶加亚叶酸,雾化喷他脒(用ResPirgardIITM喷雾器吸入)以及阿托伐醌。
 
  中止一级预防:卡氏肺孢子虫病人经HAART治疗使CD4+细胞增加到>200/μl并延续≥3个月时,即停止一期预防。如果CD4+细胞计数降低到<200μl时,应重新开始一级预防。


  预防复发
 
  PCP患者需终生采用预防性化疗(亦即二级预防或维持疗法),但一些患者经HAART治疗达到免疫系统功能重建者除外。
 
  中止二级预防:成年或未成年病人经HAART治疗CD4+细胞计数从<200μl已达到>200/μl持续3个月以上时应停止二级预防。
 
  如果继续PCP预防不再有效,则可考虑停用二级预防。这样做可减少药品的消耗,去除潜在的药物毒性及相互作用,避免产生抗药病原菌,并降低费用。
 
  重新开始二级预防:如果CD4+细胞降至<200μl或在CD4+细胞>200/μl时,PCP病复发,二级预防应即重新启用。


  5.结核(TB)


  预防暴露
 
  HIV感染者应知道一些行为和职业会增加暴露于结核的可能,其中包括卫生保健部门的雇员和志愿者。应当与医务人员咨询商量是否继续在这些场所工作,并根据以下因素决定,例如患者的特殊岗位、该社区结核患病率及在工作环境中对结核病的预防程度。


  预防疾病
 
  已确诊的HIV感染者,应先采用Mantoux法即用中等效力的纯化蛋白衍生物(PPD)作结核素皮内试验(TST)。不必常规评价其无反应性,但评价无反应性能帮助作出是否实施预防性治疗。
 
  所有测出TST阳性(硬结≥5mm)的HIV感染者必须拍X线胸片,并作临床体检,以除外活动性肺结核。HIV感染病人一旦出现结核病症状,无论TST结果如何,应立即拍X线胸片,并作临床评估。
 
  不论年龄大小,所有HIV感染者,只要TST阳性,即使无活动性结核,过去从未接受过活动性和潜伏性结核的治疗,均应按潜伏性结核治疗。
 
  因为HIV感染者有罹患周围性神经病的危险,如采用异烟肼治疗,最好与维生素B6合用。采用利福平或利福布汀之前,必须慎重考虑它们与蛋白酶抑制剂(PIS)及与非核苷逆转录酶抑制剂(NNRTIS)的相互作用。当其他治疗药物均在服用时,直接观察性治疗应采用间断性剂量方案。
 
  所有HIV感染者,无论其TST结果,年龄大小或以前是否接受过治疗,只要他们亲密接触有传染可能的结核患者,在除外活动性结核的诊断后,均应按潜伏性结核进行治疗。
 
  当CD4+细胞计数降低时,TST的可靠性也随之降低。但对首次TST检查为阴性的来自结核传染高危地区的HIV感染者,其后每年需重复进行TST。对于首次皮内试验阴性,HAART后免疫功能有所恢复(例如CD4+细胞计数增至>200/μl)者,医师也应考虑重复TST试验。除证实结核感染外,对于TST转阳的HIV感染者的出现,医务人员应警惕有近期发生结核传播的可能的存在,应迅速报告公共卫生官员以便找出传播来源。对HIV感染者禁忌实施卡介苗(BCG)接种,因为这有可能造成播散型疾病。


  预防复发
 
  在结核病人成功地接受治疗方案后,无须再进行长期抑制疗法。


  8.细菌性肠道感染


  预防暴露
 
  食品:医务人员应告知HIV感染者勿食生蛋或未煮熟的蛋,包括一些可能含有生蛋的食品;生的或未煮熟的家禽、肉类和海鲜(特别是生的贝壳类);未消毒的奶制品、果汁以及生豆芽等。充分煮熟的禽肉类温度应达到82.2℃,而红肉应达到73.9℃。如果不愿使用温度计,将肉类煮得粉红色完全消失后再食用也很安全。
 
  医务人员应告知HIV感染者,避免多种食物的交叉污染。不要让未煮熟的肉及肉汁接触其他食品。接触了不熟食物的手、切菜板、台面、刀及其他器皿必须彻底清洗。
 
  医务人员应告知HIV感染者,虽然李斯特杆菌病的发病率比较低,但是在免疫系统严重受损的HIV患者中会出现相当高的重症发病率。HIV感染者可采取下列防御措施:1)勿食软奶酪,可食其他种类奶酪和酸奶;2)剩余食品或即食食品(如热狗)必须加热至冒热气后方可进食;3)熟食店所购食物必须加热至冒热气后才能食用;4)勿饮生奶或未经消毒的奶或奶制品,不要吃含有未消毒奶或奶制品的食物。
 
  宠物:HIV感染者饲养宠物应注意以下几项:不要饲养6个月以下的动物;不要接近任何患有腹泻的动物,对患有腹泻的动物,应找兽医做其粪便检查,有否隐孢子虫、沙门菌或弯曲菌(CamPylobacTEr);在抚摸宠物后及饭前均应洗手;不要接触宠物粪便;不要接近爬行动物以及小鸡、小鸭,因为它们均有传播沙门菌的危险。
 
  旅行:对于有免疫缺陷的HIV感染者,到发展中国家旅游时,食源和水源性感染的可能性会大为增高。要避免摄入被污染的饮食,包括生的蔬菜及水果、生的或未煮熟的海鲜或肉类、自来水、用自来水冻成的冰块、未消毒的奶及奶制品以及街头小贩所售食品。充分蒸过的热食、自己剥皮的水果、瓶装饮料、热茶和咖啡、啤酒、葡萄酒以及经过1分钟滚沸的水均可放心食用。碘化或氯化处理的水不如煮沸的水安全,但在无条件煮沸时,也可使用这些方法。


  预防疾病
 
  对普通旅游者,不建议预防性使用抗生素。但对于HIV感染的旅游者,根据免疫抑制程度及旅游地区和时间长短,可以考虑应用抗生素预防,选用药品为氟喹诺酮类(例如环丙沙星500mg每日2次)。对于儿童、孕妇和已采用TMP-SMZ预防卡氏肺孢子虫肺炎(PCP)的患者,可用TMP-SMZ,它对旅行者腹泻可以起到一定的保护作用。
 
  预防用药应在旅行出发前开始。如出现严重的旅行者腹泻则按经验用药(例如环丙沙星500mg每日2次,用3~7天)。18岁以下儿童及妊娠妇女忌用氟喹诺酮类药物,可考虑以其他药品代替。当腹泻严重,经验治疗失败时,大便见血,伴有寒战或有脱水体征时,应找医师诊治。轻度腹泻可用抗蠕动剂(如洛派丁胺loPeramide),若症状持续且超过48小时者,应停用之。对于高热或便血的患者禁用此类药物。
 
  有人建议对HIV感染已合并沙门菌胃肠炎者,可用抗生素以预防病菌向肠道外播散。可选用环丙沙星750mg每日2次,用14天。但尚无对照研究证明这种治疗的益处。


  预防复发
 
  合并沙门菌败血症的HIV感染者需要长期治疗以防止复发。对敏感菌,环丙沙星为首选药物。合并沙门菌及志贺菌病的HIV感染者的家庭成员均应视为持续无症状带菌者(沙门菌及志贺菌),要指导他们遵守严格的卫生措施或用抗生素治疗,从而避免对HIV感染者的重复传染。


  15.单纯性疱疹病毒病(HSV)
 
  预防暴露:HIV感染者于每次性交时,必须采用乳胶避孕套以减小暴露于HSV及其他性传播病原体的危险。患生殖器或口唇疱疹者,应避免性接触。
 
  预防疾病:不建议在暴露于HIV后或在潜伏感染者中采用抗病毒预防治疗。
 
  预防复发:因为HSV病可以完全治愈,所以不必应用阿昔洛韦进行长期维持治疗。然而,对于频繁严重复发的患者可以采用每日口服阿昔洛韦acyclovir或伐希洛韦famciclovir进行抑制治疗;也可使用伐希洛韦(valacyclovir)。静注膦甲酸foscarnet或cidofovir可以用于对阿昔洛韦耐药的HSV分离株,该株一般对更昔洛韦也有耐药性。


  16.水痘-带状疱疹病毒病(VZV)
 
  预防暴露:HIV感染的儿童及成人中对VZV易感者(即从未患过水痘或带状疱疹或血清VZV呈阴性者),应避免接触水痘或带状疱疹患者。易感的HIV感染者的家人,特别是儿童,假使他们从未患过水痘并且HIV血清阴性时,则需接种VZV疫苗,以避免把VZV传染给易感的HIV感染者。
 
  预防疾病:有关对HIV感染的成人实施水痘疫苗接种的安全性及有效性的研究资料有限,尚无成熟建议。为了预防水痘,对VZV易感的HIV感染的儿童及成人,必须在其与水痘或带状疱疹患者有近距离接触后的96小时之内,给以水痘-带状疱疹免疫球蛋白(VZIG)。关于在HIV感染的儿童及成人中对易感者采用阿昔洛韦?acyclovir?预防水痘的做法缺乏试验资料。对于带状疱疹尚无有效的预防措施。
 
  预防复发:尚无药物可预防HIV感染者带状疱疹的复发。


  18.人乳头瘤病毒(HPV)感染
 
  预防暴露:HIV感染者每次性交时,均需使用乳胶安全套以防止性传播的病原体,但安全套能降低HPV传染危险的证据尚不充足。


  预防疾病
 
  HIV感染妇女与HPV相关的生殖器上皮癌
 
  问诊获得完整的HIV感染妇女的宫颈病史,其后应做盆腔检查及巴氏(PaP)涂片。根据健康政策和研究部的建议:在确诊HIV感染后的第一年应做两次PaP涂片;如果涂片正常,以后每年作一次;如果异常,则按美国国家癌症研究所建议的《处理异常宫颈细胞学结果的临时指南》操作:
 
  PaP涂片为意义不明确的非典型鳞状上皮细胞(ASCUS)时,可选择不同的处理,依据是ASCUS是否提示肿瘤的发生。当怀疑排除或当病理专家认为是反应性过程时,可采用PaP涂片跟踪随访,无需阴道镜检查。在两年内每4-6个月复查一次PaP涂片,直到连续3次阴性为止。假如2年内再出现一次ASCUS阳性,即需做阴道镜检查。
 
  对不怀疑为肿瘤的ASCUS诊断合并重度炎症的妇女,应确定是否存在感染。如确诊为特定的感染,应在2~3个月治疗后复查。如ASCUS诊断提示肿瘤的发生,即按低度鳞状上皮内病损(LSIL)来处理。如ASCUS诊断结果高度怀疑肿瘤,需加阴道镜检查。
 
  对于LSIL患者的处理有不同选择:有些临床医师每4-6个月作PaP涂片,假如出现多次涂片异常,应作阴道镜检查及活检;另一选择是作阴道镜检查及对外宫颈异常部位进行活检。如细胞学诊断为高度鳞状上皮内病损(HSILs)或鳞状细胞癌时,必须作阴道镜检查及活检。对于HAART治疗中的妇女也可援用上述原则处理。


  HIV感染的男性同性恋和女性中的HPV相关性肛门上皮内肿瘤和肛癌
 
  多项研究结果表明,HPV阳性的同性恋男性与HPV感染的女性有高度危险罹患HSILs,并有增高的患肛癌的危险。根据这个事实及最近一项的费用-效益分析显示,筛查和治疗肛门HSILs具有临床效益。HIV感染的女性和同性恋男性的细胞学筛查可能是有效的预防措施。但推荐这一措施的实施尚需进一步研究的支持。
 
  预防复发:经过对鳞状上皮内病损及宫颈癌进行传统治疗后,其复发率在HIV感染的妇女中有所增加。病人必须进行频繁的细胞学筛查,必要时要做阴道镜检查以监控复发的可能。最近一项研究结果显示,HIV感染妇女采用小剂量的阴道内5-氟尿嘧啶(2g每周2次,共用6个月)治疗HISLs,降低了短期内复发的危险及其复发的恶性程度,但这项结果尚不足以作为推荐的治疗方法。


  19.丙型肝炎病毒(HCV)感染
 
  预防暴露:在美国,传染HCV的主要途径是注射毒品的使用。它是一个复杂的行为问题,医务人员应仔细评估患者改变这种行为的意愿,并鼓励、教育及支持他们恢复正常生活。应告诫注射毒品的患者:
 
  停止注射毒品;
 
  参加并完成戒毒治疗,包括预防再次吸毒的计划。
 
  假若他们继续注射毒品,就应告诫他们:
 
  不可反复使用或共用注射器、针头、冲洗水或配药工具;如果重复使用,必须用漂白粉水清洗工具后再用;
 
  仅使用来自可靠来源(药店或注射器交换处)的消毒注射器;
 
  用消毒(如煮沸)的水配制药品;如不可能时,使用来自可靠来源的干净的水(如新鲜自来水);
 
  使用新的或消毒的容器(如煮锅)及新的滤过物(如棉花)来配制药品;
 
  注射前先用新的酒精棉签擦拭皮肤;
 
  用过一次的注射器,应予妥善处理。
 
  应告诫欲行纹身和人体穿刺者,此过程有传染血源性感染的危险,没有消毒的用具或消毒措施(如洗手、戴乳胶手套及消毒皮肤)不完善时将促成传染。此外,应告知患者不要共用牙具、剃须刀或其它个人用具,以降低血源感染的危险。
 
  虽然HCV经性传播的可能不大,但对所有HIV感染者应鼓励进行安全的性行为,建议使用乳胶避孕套以减少疾病传播。
 
  预防疾病:所有HIV感染者均应筛查HCV感染,因为一些HIV感染者(如使用注射毒品者以及合并血友病者)罹患HCV感染及其相关疾病的危险增加,而且对HCV临床状况的掌握对HIV感染者的治疗也很重要(如对肝功能数据增高的解释与处理)。
 
  同时有HIV及HCV感染的患者不可大量饮酒。谨慎的做法是完全戒酒,因为尚不清楚偶尔饮酒,例如每日<340g啤酒或<10g酒精?是否能增高HCV感染者的肝化发病率。
 
  慢性HCV的患者应接种甲型肝炎疫苗,原因是(1)此类病人患暴发型甲型肝炎的危险增加;(2)甲肝疫苗对HIV感染者很安全;(3)尽管疫苗在晚期HIV感染者中的免疫原性有所减弱,但有66%~75%的患者仍可以产生保护性抗体。因一般筛查人群(例如>40岁的人群)甲肝病毒抗体的检出率约>30%,故建议在接种前筛查甲肝病毒的总抗体(IgG和IgM),这样可节省费用。当患者对乙型肝炎有易感性时,也应接种疫苗。
 
  与单纯HCV感染者相比,同时感染HIV及HCV者会在更短的时间内就罹患HC相关性肝病,因此应注意评估其慢性肝病的临床状况并予以治疗。资料尚不足以证明HCV的治疗可以安全地用于同时感染HCV及HIV的病人。因为还没有治疗同时感染HCV及HIV的最佳方法,而且一些HIV感染者会出现一些使治疗变得复杂的情况(例如抑郁症),应就此进行临床试验研究,或请对治疗HCV及HIV同时感染有经验的医师进行会诊。
 
  一些研究显示,同时感染HCV及HIV者出现抗逆转录病毒药物相关性肝酶值增高几率增加;这种情况下不必修改治疗方案。因此,对同时感染HCV及HIV者的肝酶值应小心复查,但不必停止HAART。另外,同时感染HCV及HIV者开始HAART治疗时可发生类似原有肝病加重的炎性反应。在此情况下,需加强监测肝功能的变化。
 
  预防复发:如果在治疗HCV期间,HCVRNA转阴,而且在停止HCV治疗后个月仍维持阴性,>90%的非HIV感染者将可维持HCVRNA阴性>5年,并伴有肝组织学上的改善。对于同时感染HCV及HIV者,这种疗效的持久性以及对维持疗法的需求尚不清楚

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